NOM DEL RECLAMANT *
1er COGNOM DEL RECLAMANT *
2º COGNOM DEL RECLAMANT *
CIP *
ADREÇA *
POBLACIÓ *
CP *
TELÈFON
CORREU ELECTRÒNIC
FAX
NOM I COGNOMS PERSONA AFECTADA *
OBSERVACIONS
atencioalciutada@cst.cat
	* CAMPS OBLIGATORIS
AVÍS LEGAL: En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que la informació que faciliteu mitjançant aquest formulari s'inclourà en algun dels fitxers de dades del Consorci Sanitari de Terrassa, que han estat identificats i legalitzats davant l'Agència de Protecció de Dades. Recordeu que en qualsevol moment teniu el dret de consulta, accés, rectificació i cancel.lació sobre les dades que hagueu facilitat i que podeu fer-lo efectiu adreçant-vos a atencioalciutada@cst.cat del Consorci Sanitari de Terrassa (Ctra. de Torrebonica, s/n; 08227 Terrassa. Tel. 93 731 00 07. atencioalciutada@cst.cat).